Приложение 2. ЗАЯВКА НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВКА

НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Фирма - заявитель, страна, почтовый адрес, контактный

телефон, факс;

1. Фирма - производитель медицинского изделия, страна,

почтовый адрес, контактный телефон, факс;

2. Наименование медицинского изделия;

3. Назначение медицинского изделия;

4. Произошли ли какие-либо изменения с момента регистрации

медицинского изделия в Российской Федерации, указать

какие (заполняется в случае перерегистрации медицинского

изделия).

Дата Подпись и печать заявителя