Приложение N 4. Форма заявки территориального органа Роскомнадзора на проведение внепланового мероприятия по радиоконтролю

Бланк территориального органа Роскомнадзора

Директору

ФГУП "Радиочастотный центр

_________ федерального округа"

(филиала)

О проведении внепланового мероприятия

по радиоконтролю

Просим провести внеплановое мероприятие по радиоконтролю в соответствии

с данными, представленными в приложении.

Приложения:

1. Таблица 1, на ___ л., 1 экз.;

2. Таблица 2, на ___ л., 1 экз.

Руководитель ___________________

(Фамилия, инициалы)

┌───┬──────────────┬────────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование │Данные о РЭС │ Параметры │ Условия, │Срок пред- │

│п/п│ юридического │(номер, дата │ излучения │ установленные │ставления в │

│ │лица (фамилия,│выдачи │РЭС, которые│при присвоении │территори- │

│ │имя, отчество │свидетельств о │ необходимо │ (назначении) │альный орган │

│ │ физического │регистрации РЭС,│ измерить │радиочастот или│Роскомнадзора│

│ │лица) субъекта│разрешений на │ │радиочастотных │результатов │

│ │ надзора, │использование │ │ каналов, │радиоконтроля│

│ │юридический и │радиочастот │ │ выполнение │ │

│ │ почтовый │или радиочас- │ │ которых │ │

│ │адреса (адрес │тотных каналов),│ │ необходимо │ │

│ │ проживания) │подлежащих │ │ проверить │ │

│ │ │радиоконтролю │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────────┼────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │Согласно │ │ │

│ │ │ │перечню │ │ │

│ │ │ │Приложения 2│ │ │

│ │ │ │к Регламенту│ │ │

├───┼──────────────┼────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │Частота │ │ │

│ │ │ │излучения в │ │ │

│ │ │ │МГц │ │ │

└───┴──────────────┴────────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────┘

┌───┬──────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────┐

│ N │ Территория, │ Радиочастоты или │Срок представления в │

│п/п│на которой установлены│ радиочастотные каналы │территориальный орган│

│ │ РЭС, подлежащие │ (полоса радиочастот), │Роскомнадзора резуль-│

│ │ радиоконтролю │подлежащие радиоконтролю│татов радиоконтроля │

├───┼──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────┤

└───┴──────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────┘