Приложение N 1. Форма заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации

Руководителю (начальнику) _____________

_______________________________________

(наименование территориального органа

МВД России на региональном уровне)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> (полностью)

участника Государственной программы

по оказанию содействия добровольному

переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих

за рубежом <2>, подающего заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, и членам

его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода

от трудовой, предпринимательской и иной деятельности,

не запрещенной законодательством Российской Федерации

Регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.

Прошу предоставить мне и членам моей семьи, включенным в свидетельство

участника Государственной программы (нужное подчеркнуть), ежемесячное

пособие при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской

и иной деятельности, не запрещенной

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Далее - "Государственная программа".

законодательством Российской Федерации <1>, в размере _____________________

____________________________________ (рублей).

(сумма цифрами и прописью)

О себе и о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника

Государственной программы и намеренных получать ежемесячное пособие,

сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________

серия _____ N ______ когда и кем выдан ____________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. С "__" __________ 20__ г. состою на учете по месту пребывания либо

зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации

(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,

намеренных получать ежемесячное пособие:

3. Свидетельство участника Государственной программы N ________________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Далее - "ежемесячное пособие".

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Отчество указывается при наличии.

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Банковский идентификационный код __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

N счета ___________________________________________________________________

Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается

членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста 18

лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи,

имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на

пенсионное обеспечение, либо представившим для получения пособия поддельные

или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо ложные или

недостоверные сведения <1>.

"__" ____________ 20__ г. __________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии сотрудника

территориального органа МВД России

на региональном уровне,

принимающего заявление)

Заявление принято к рассмотрению "__" ______________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных

данных сведениям, содержащимся в представленных документах, наличие

необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

__________________________________ ___________ _______________________

(должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа МВД России

на региональном уровне,

принявшего документы)