Приложение 10. Форма заявления о присвоении выпуску ценных бумаг идентификационного номера

Исх. N _______________________

от "__" ____________ 20__ года _______________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование кредитной организации - акционерного общества,

созданной в результате слияния, или кредитной организации -

акционерного общества, к которой осуществляется присоединение)

являясь правопреемником __________________________________________________,

(указывается полное наименование кредитной

организации - акционерного общества, созданной

(создаваемой) в результате разделения

или выделения)

просит присвоить идентификационный номер выпуску __________________________

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные

признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование кредитной организации - акционерного общества,

созданной (создаваемой) в результате разделения или выделения)

в количестве ___________ штук, номинальной стоимостью <1> __________ каждая

(указывается количество ценных бумаг (указывается номинальная стоимость

соответствующего выпуска) каждой ценной бумаги выпуска

в единицах валюты)

размещенных (размещаемых) путем ___________________________________________

(указывается соответствующий способ

размещения ценных бумаг)

на основании решения _____________________________________________________,

(указывается соответствующее решение о реорганизации

в форме разделения или выделения)

принятого _________________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации - акционерного

общества, реорганизованной в форме разделения или выделения,

орган управления такой кредитной организации, принявший

решение о реорганизации, дата принятия такого решения, дата

и номер протокола, которым такое решение оформлено)

одновременно с ___________________________________________________________.

(указывается соответствующее решение о реорганизации

в форме слияния или присоединения)

Место нахождения заявителя и контактные телефоны:

__________________________________________________________________________.

(указывается место нахождения, и контактные телефоны кредитной

организации с указанием международного кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции:

__________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных

бумаг идентификационного номера.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________ __________________ _____________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя кредитной │

│ организации) │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘