Приложение N 1. Акт выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма 1)

Место штампа территориального

органа страховщика

АКТ

выездной проверки правильности расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

от _____________________ N ______________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

провел(а) выездную проверку правильности произведенных расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)

Регистрационный номер в территориальном

органе страховщика ______________________________

Код подчиненности ______________________________

Код ИФНС ______________________________

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица ______________________________

Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 29

декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством" <1>, ст. 26.16

Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" <2> и иными нормативными правовыми актами об обязательном

социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством.