Приложение № 1
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.01.2017 № 10
Форма 1
Место штампа территориального
органа страховщика
АКТ
выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством
от		№		

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)

(наименование территориального органа страховщика)
провел(а) выездную проверку правильности произведенных расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика		
Код подчиненности		
Код ИФНС		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		
Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», ст. 26.16 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными нормативными правовыми актами об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
1. Общие положения
1.1. Место проведения выездной проверки

(территория проверяемого лица либо места территориального органа страховщика)
1.2. Проверка проведена с		по		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			

выездная проверка была приостановлена с		.	
	(дата)		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
3
выездная проверка была возобновлена с		
	(дата)	
1.3. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	

			.	
(наименование должности)		(Ф.И.О.)		
1.4. Выездная проверка проведена  	методом
(сплошным, выборочным)
проверки представленных следующих документов:
	.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
1.5. В ходе проверки не были представлены следующие документы:
	.
(указываются виды не представленных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
1.6. Предыдущая выездная проверка проводилась с		по		,	
	(дата)		(дата)		

акт выездной проверки от		№		.	
	(дата)				
Выявленные предыдущей проверкой недостатки и нарушения

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений - указывается их существо)
2. Настоящей проверкой установлено :

(указываются конкретные нарушения)

страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов, либо не подтверждённые документами в установленном порядке, в

сумме		рублей	
3. По результатам настоящей проверки
предлагается:
3.1 , . Возместить страхователю сумму		рублей.	
3.2 6. Отказать в выделении средств на возмещение (осуществление) расходов,

произведенных страхователем на выплату страхового обеспечения в сумме		рублей.	
3.3 . Не принимать к зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию,
в сумме		рублей, в том числе:	

			г.		рублей.	
			г.		рублей.	
(месяц и год, в котором произведены
расходы, не принятые к зачету)
Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование территориального органа страховщика)
по адресу  

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные в установленном порядке копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день с даты отправления заказного письма.
Подпись должностного лица
территориального органа страховщика, проводившего проверку		Подпись руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя)	
			
(должность, наименование территориального органа страховщика)		(должность, наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)	

(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(кол-во приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется .
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись лица, проводившего выездную проверку)		(дата)	
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен страхователю, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.