О применении формы, утв. данным документом, в 2021 году см. Письмо ФСС РФ от 09.03.2021 N 02-09-11/05-03-5777.

Таблица 4. Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

Таблица 4

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)

В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

из них:

со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю

________________ ________________

(Подпись) (Дата)

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности