Приложение 3. Заявление о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора (форма)

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,

в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного)

экологического сбора

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы,

фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

по результатам совместной сверки расчетов в соответствии с актом совместной

сверки расчетов суммы экологического сбора от "__" __________ 20__ года

N ____ просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную

(взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица, уплатившего экологический сбор, либо инициалы,

фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)

в размере _______________________________________________ рублей __ копеек.

(размер денежных средств, подлежащих зачету)

_________________________________________ _________________________

(подпись руководителя юридического лица (инициалы, фамилия)

или лица, уполномоченного от имени

юридического лица, либо физического лица)

"__" __________ 20__ г.

М.П. <1>