Приложение 3. Заявление о возврате средств инвестирования

Приложение 3

к Положению о порядке возврата

владельцам ценных бумаг денежных

средств (иного имущества),

полученных эмитентом в счет

оплаты ценных бумаг, выпуск

которых признан несостоявшимся

или недействительным

См. данную форму в MS-Word.

_______________________________________________

(указывается адрес, по которому должно быть

направлено заявление)

_______________________________________________

(указывается место жительства (почтовый адрес)

владельца ценных бумаг)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ

г. ______________ _________________ 199_ г.

______________________ (указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг и его представителя (в случае, если интересы владельца представляет его представитель) прошу возвратить _____________________ (указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях).

Указанную сумму прошу перечислить __________________________ (указываются банковские реквизиты) или выдать в наличной форме.

Фамилия, имя, отчество ______________________

(подпись)