Приложение 3
к Положению о порядке возврата владельцам
ценных бумаг денежных средств (иного имущества),
полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг,
выпуск которых признан несостоявшимся или
недействительным

(указывается адрес, по которому должно быть направлено заявление)

(указывается место жительства (почтовый адрес) владельца ценных бумаг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ ИНВЕСТИРОВАНИЯ
г.				200		г.	

(указываются фамилия, имя, отчество (полное фирменное наименование) владельца ценных бумаг

и его представителя (в случае, если интересы владельца представляет его представитель))

прошу возвратить 		.	
	(указывается сумма возвращаемых средств инвестирования в рублях)		
Указанную сумму прошу перечислить  
(указываются банковские реквизиты)

или выдать в наличной форме.
			
(подпись)		(Фамилия, имя, отчество)