Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (ред. от 25.03.2016) "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26421)

Приложение N 1. Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.12.2012 N 1355н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 16.11.2015 N 806н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Объемы медицинской помощи по территориальной программе

обязательного медицинского страхования на ____ год. <*>

_________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

для лиц, застрахованных в _______________________________

(наименование страховой

медицинской организации)

Виды медицинской помощи

N строки

Единица измерения

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения, руб.

всего на ____ год

в том числе:

всего на ____ год

в том числе:

январь - март

апрель - июнь

июль - сентябрь

октябрь - декабрь

январь - март

апрель - июнь

июль - сентябрь

октябрь - декабрь

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1

- скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33)

2

вызов

- в амбулаторных условиях

сумма строк

14 + 24 + 34

3

посещение с профилакт. и иными целями

15 + 25 + 35

4

посещение по неотлож. мед. помощи

16 + 26 + 36

5

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), в том числе:

6

случай госпитализации

медицинская реабилитация (в строке 7 - сумма строк 18 + 28 + 38; в строке 8 - сумма строк 19 + 29 + 39)

7

койко-день

8

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40)

9

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 + 41)

10

пациенто-день

- паллиативная медицинская помощь (равно строке 42)

11

койко-день

1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

12

- скорая медицинская помощь

13

вызов

- в амбулаторных условиях

14

посещение с профилакт. и иными целями

15

посещение по неотлож. мед. помощи

16

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях, в том числе:

17

случай госпитализации

медицинская реабилитация

18

койко-день

19

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь

20

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров

21

случай лечения

2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов):

22

X

X

X

X

X

- скорая медицинская помощь

23

вызов

X

X

X

X

X

- в амбулаторных условиях

24

посещение с профилакт. и иными целями

X

X

X

X

X

25

посещение по неотлож. мед. помощи

X

X

X

X

X

26

обращение по заболеванию

X

X

X

X

X

- в стационарных условиях, в том числе:

27

случай госпитализации

X

X

X

X

X

медицинская реабилитация

28

койко-день

X

X

X

X

X

29

случай госпитализации

X

X

X

X

X

высокотехнологичная медицинская помощь

30

случай госпитализации

X

X

X

X

X

- в условиях дневных стационаров

31

случай лечения

X

X

X

X

X

3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования:

32

- скорая медицинская помощь

33

вызов

- в амбулаторных условиях

34

посещение с профилакт. и иными целями

35

посещение по неотлож. мед. помощи

36

обращение по заболеванию

- в стационарных условиях, в том числе:

37

случай госпитализации

медицинская реабилитация

38

койко-день

39

случай госпитализации

высокотехнологичная медицинская помощь

40

случай госпитализации

- в условиях дневных стационаров <**>

41

случай лечения

- паллиативная медицинская помощь

42

койко-день

--------------------------------

<*> В пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

<**> В субъектах Российской Федерации при установлении объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, с учетом места оказания медицинской помощи (дневной стационар при поликлинике, дневной стационар при стационаре) могут быть введены дополнительные строки, отражающие эти объемы.

VII. Подписи сторон Приложение N 2. Сведения о численности лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи