Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя) (при наличии)

Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя

(иностранного производителя) (при наличии)

Наименование

Адрес места нахождения

Почтовый адрес

тел.:

факс:

адрес электронной почты:

Контактное лицо

Фамилия, имя, отчество

Должность:

тел.:

факс:

адрес электронной почты:

От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что

1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;

2) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных

лиц и уполномоченных представителей, указанных в данном заявлении, новые

сведения будут переданы в Минпромторг России не позднее чем через 5 рабочих

дней после даты изменения.

Должность, фамилия, имя, отчество подпись

руководителя производителя

(иностранного производителя) м.п.

или уполномоченного представителя (при наличии)

дата