Приложение N 14. Форма ходатайства о предоставлении права на освобождение от уплаты пошлины или на уплату пошлины в уменьшенном размере

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о предоставлении права на освобождение от уплаты пошлины или на уплату │

│ пошлины в уменьшенном размере │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Название полезной модели │

│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │

│физического лица или наименование юридического лица (согласно │

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с │

│указанием названия страны и ее кода) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐ │

││ │ Прошу предоставить право на освобождение от уплаты пошлины │

│└─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель│

│ └─┘ (подпункт __ приложения к Положению о пошлинах) │

│ │

│ Заявитель (указать статус) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ ветеран Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий на│

│ └─┘ территории СССР, на территории Российской Федерации и на│

│территориях других государств (далее - ветераны боевых действий),│

│являющийся единственным автором полезной модели │

│ ┌─┐ │

│ │ │ коллектив авторов, каждый из которых является ветераном Великой│

│ └─┘ Отечественной войны, ветераном боевых действий │

│ │

│┌─┐ │

││ │ Прошу предоставить право на уплату пошлины в уменьшенном размере │

│└─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель│

│ └─┘ (подпункт __ приложения к Положению о пошлинах) │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ в размере 20 процентов установленного размера │

│ └─┘ │

│ Заявитель (указать статус): │

│ ┌─┐ │

│ │ │ единственный автор полезной модели │

│ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ инвалид │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ пенсионер, получающий трудовую пенсию по старости │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ обучающийся в организации, осуществляющей образовательную│

│└─┘ деятельность и имеющей государственную аккредитацию по│

│соответствующей образовательной программе │

│ ┌─┐ │

│ │ │ научный работник или научно-педагогический работник в возрасте до│

│ └─┘ 35 лет образовательной организации высшего образования или научной│

│организации, для которого указанное место работы является основным │

│ ┌─┐ │

│ │ │ коллектив авторов, каждый из которых соответствует хотя бы одному│

│ └─┘ из следующих критериев: инвалид и (или) пенсионер, получающий│

│трудовую пенсию по старости, либо обучающийся в организации,│

│осуществляющей образовательную деятельность и имеющей государственную│

│аккредитацию по соответствующей образовательной программе │

│ │

│┌─┐ │

││ │ в размере 50 процентов установленного размера │

│└─┘ │

│ Заявитель (указать статус) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ единственный автор полезной модели │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ субъект малого предпринимательства. │

│ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ Подтверждаю соответствие критериям субъекта малого│

│└─┘ предпринимательства, предусмотренным Федеральным законом от│

│18.10.2007 N 230-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в│

│Российской Федерации", ниже приведенными сведениями: │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов│

│ └─┘ Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных│

│юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных│

│организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических│

│лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном│

│(складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства│

│составляет, (в %) ____________________________________________________ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ средняя численность работников, (чел.) ___________________ │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета│

│ └─┘ налога на добавленную стоимость или балансовой стоимости│

│активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)│

│составляет, (тыс. руб.) ______________________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤

│ │Коли- │Коли- │

│ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │

│ │экз. │стр. │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, содержащий сведения о произведенной уплате │ │ │

│└─┘ патентной пошлины в уменьшенном размере (прилагается │ │ │

│по инициативе заявителя, патентообладателя) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заверенная копия удостоверения ветерана Великой │ │ │

│└─┘ Отечественной войны или ветерана боевых действий │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заверенная копия справки медико-социальной │ │ │

│└─┘ экспертизы │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заверенная копия пенсионного удостоверения │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заверенная справка с основного места работы │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия документа, удостоверяющего личность │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об образовании, выданный образовательным │ │ │

│└─┘ учреждением │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документы, подтверждающие статус субъекта малого │ │ │

│└─┘ предпринимательства │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤

│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│

│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О│

│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│

│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│

│персональных данных, указанных в ходатайстве и прилагаемых документах, в│

│целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. │

│(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│

│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│

│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│

│сети "Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│

│иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│

│наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘