Приложение № 14
к Правилам составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для совершения юридически значимых действий по государственной регистрации полезных моделей, и их формам
Форма ходатайства о предоставлении права на освобождение
от уплаты пошлины или на уплату пошлины в уменьшенном размере
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о предоставлении права на освобождение от уплаты пошлины
или на уплату пошлины в уменьшенном размере	
№ заявки  	
Название полезной модели  
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки)  
	
Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения с указанием названия страны и ее кода)  

		Прошу предоставить право на освобождение от уплаты пошлины	
	
		за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель (подпункт		приложения к	
Положению о пошлинах)	
	
Заявитель (указать статус)	
		ветеран Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий на территории СССР, на территории
	
Российской Федерации и на территориях других государств (далее  ветераны боевых действий), являющийся единственным автором полезной модели	
		коллектив авторов, каждый из которых является ветераном Великой Отечественной войны, ветераном
	
боевых действий	
	
		Прошу предоставить право на уплату пошлины в уменьшенном размере	
	
		за регистрацию полезной модели и выдачу патента на полезную модель (подпункт		приложения к	
Положению о пошлинах)	
	
		в размере 20 процентов установленного размера	
Заявитель (указать статус):  	
		единственный автор полезной модели	
	
		инвалид	
	
		пенсионер, получающий трудовую пенсию по старости	
	
		обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность и имеющей
	
государственную аккредитацию по соответствующей образовательной программе	
	
		научный работник или научно-педагогический работник в возрасте до 35 лет образовательной
	
организации высшего образования или научной организации, для которого указанное место работы
является основным	
			
		коллектив авторов, каждый из которых соответствует хотя бы одному из следующих критериев:
	
инвалид и (или) пенсионер, получающий трудовую пенсию по старости, либо обучающийся в организации, осуществляющей образовательную деятельность и имеющей государственную аккредитацию по соответствующей образовательной программе	
	
		в размере 50 процентов установленного размера	
Заявитель (указать статус):  	
		единственный автор полезной модели	
	
		субъект малого предпринимательства.	
	
		Подтверждаю соответствие критериям субъекта малого предпринимательства, предусмотренным
	
Федеральным законом от 18.10.2007 № 230-ФЗ “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации”, ниже приведенными сведениями:	
	
		суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации,
	
муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
	
субъекта малого предпринимательства составляет (в %)			
		средняя численность работников (чел.)			
	
		размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость
	
или балансовой стоимости активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов)
	
составляет (тыс. руб.)			
	
Приложение(я) к ходатайству:	Количество экз.	Количество стр.	
			
		документ, содержащий сведения о произведенной уплате патентной			
пошлины в уменьшенном размере (прилагается по инициативе заявителя,
патентообладателя)			
			
		заверенная копия удостоверения ветерана Великой Отечественной			
войны или ветерана боевых действий			
			
		заверенная копия справки медико-социальной экспертизы			

		заверенная копия пенсионного удостоверения			

		заверенная справка с основного места работы			

		копия документа, удостоверяющего личность			

		документ об образовании, выданный образовательным учреждением			

		документы, подтверждающие статус субъекта малого			
предпринимательства			
			
		другой документ (указать наименование документа)			
			
Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
(Заполняется только заявителями по российским заявкам).
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети “Интернет”.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве.	
Подпись	
		
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее  при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).