ФОРМА ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных ____________________________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи и выдавший орган ______________________________________________________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности (Роспатентом) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" государственной услуги по государственной регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению исключительного права на такое наименование, а также предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара и выдаче свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара, его дубликата:

_____________________________________________________________________________

(указывается заявляемое обозначение)

Заявитель

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства)

Мне известно, что предоставленные мною персональные данные, которые не являются необходимыми для предоставления указанной государственной услуги, будут подвергнуты обработке, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, при этом публикация моих персональных данных будет произведена Роспатентом в соответствии с действующим законодательством.

Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.

Подпись

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта)

Дата _______________