Приложение № 3
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование, а также в заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формы
Форма документа, подтверждающего согласие на обработку
персональных данных
Фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) субъекта персональных данных			
			
Адрес места жительства			
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи
	
и выдавший орган			
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ	
Настоящим выражаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности (Роспатентом) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» государственной услуги по государственной регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению исключительного права на такое наименование, а также предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара и выдаче свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара, его дубликата:	
			
	(указывается заявляемое обозначение)		
Заявитель			
	(указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и место жительства)		
Мне известно, что предоставленные мною персональные данные, которые не являются необходимыми для предоставления указанной государственной услуги, будут подвергнуты обработке, предусмотренной Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, при этом публикация моих персональных данных будет произведена Роспатентом в соответствии с действующим законодательством.
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.	
Подпись			Дата			
	(фамилия, имя, отчество субъекта)