Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке,

в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем

┌─┐

Владелец счета │ │ 1 - юридическое лицо

└─┘ 2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ______________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>

Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________

Серия ______________________ Номер ________________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ Дата выдачи __.__.____

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________ ____________________

(подпись) (дата)

--------------------------------

<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,

если это применимо.

Стр. _____

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________