Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке,

если в отношении владельца счета (вклада) декларант

признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК ______________________________________________________

Адрес места нахождения банка ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) ______________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ______________.______________.________________

Наименование договора _____________________________________________________

Реквизиты договора N ______________________________________________________

________._________._________

(день) (месяц) (год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ______._____._____

5. Сумма перечисленных денежных средств ___________________________________

6. Наименование кредитной организации Российской Федерации ________________

___________________________________________________________________________

7. БИК кредитной организации Российской Федерации _________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________ __________________

(подпись) (дата)

Стр. ______

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________