Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном

за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК ______________________________________________________

Адрес места нахождения банка ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) ______________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ______________.______________.________________

Наименование договора _____________________________________________________

Реквизиты договора N ______________________________________________________

________._________._________

(день) (месяц) (год)

Дата закрытия счета (вклада) ______________.______________.________________

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ______._____._____

4. Сумма перечисленных денежных средств ___________________________________

5. Наименование кредитной организации Российской Федерации ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. БИК кредитной организации Российской Федерации _________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________ __________________

(подпись) (дата)

Стр. _____________

Фамилия __________________________________________ И. _______ О. __________