Приложение N 1. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н
См. данную форму в MS-Word.
Утверждена приказом
Минздрава России
от 6 марта 2015 г. N 87н
диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)
Дата начала диспансеризации (профилактического
медицинского осмотра) _________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
3. Дата рождения: число __ месяц __________ год ____, полных лет ____
4. Местность: городская - 1, сельская - 2
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ____________________
район _____________ город _____________ населенный пункт ______________
улица _________________ дом ____ корпус _____ кв. _____
6. Код категории льготы ___________
7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и
Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2
8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в
образовательной организации по очной форме.
9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится
мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2
10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического
медицинского осмотра):
Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации |
||||
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
||||
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела |
||||
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска |
||||
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска |
||||
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование |
||||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза |
||||
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты |
||||
Прием (осмотр) врача-терапевта <2> |
12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление
диспансерного наблюдения
13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического
медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных
заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:
Факторы риска (код МКБ-10) |
|||||||||
14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐
16. Группа состояния здоровья: │ │ I группа; │ │ II группа;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ IIIa группа;│ │ IIIб группа
└─┘ └─┘
17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2
18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее
в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу:
18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу):
19. Направлен для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2
20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2
ФИО и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
____________________________________________________________
Дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского
осмотра) ________________
--------------------------------
<1> Далее - медицинское мероприятие.
<2> Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).
<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей