1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия ___________________ 1.2. Имя ____________________________

1.3. Отчество <1> ___________________ 1.4. Пол ┌─┐ 1 - мужской

│ │ 2 - женский

└─┘

1.5. Дата рождения

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ г.

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

1.6. Место рождения _______________________________________________________

1.7. Номер записи акта о Наименование органа,

рождении _________ составившего актовую запись ____________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

1.8. Дата записи акта о рождении: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ г.

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

1.9. После установления отцовства

1.9.1. Фамилия ______________________ 1.9.2. Имя __________________________

1.9.3. Отчество <1> _________________