Общие сведения о клиринговой организации (центральном контрагенте) (Код формы по ОКУД 0420301 (на нерегулярной основе))

См. данную форму в MS-Word.

	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КЛИРИНГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(ЦЕНТРАЛЬНОМ КОНТРАГЕНТЕ)

по состоянию на "__" __________ ____ г.

Полное/сокращенное фирменные наименования организации: ____________________

_____________________________________/____________________________________.

Почтовый адрес: __________________________________________________________.

Код формы по ОКУД 0420301

На нерегулярной основе

Номер строки	Вид сведений	Содержание
1	Место нахождения
2	Фактический адрес места нахождения
3	Номер телефона
4	Номер факса
5	Адрес электронной почты
6	Адрес сайта в сети Интернет
7	Штатная численность
8	Сведения о наличии лицензии на осуществление клиринговой деятельности	X
8.1	номер лицензии
8.2	дата выдачи
9	Сведения о наличии лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг, иных лицензий, выданных на осуществление деятельности в сфере финансовых рынков	X
9.1	вид деятельности
9.2	номер лицензии
9.3	дата выдачи
10	Сведения об осуществлении функции центрального контрагента (да/нет)
11	Сведения о регистраторе клиринговой организации

Должность лица, уполномоченного

подписывать отчет __________________ _______________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Должность исполнителя __________________ _______________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

Номер телефона: (___) _______________________