Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30.11.2014 № 3459-У
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	
		
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КЛИРИНГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(ЦЕНТРАЛЬНОМ КОНТРАГЕНТЕ)
по состоянию на “		”				г.	

Полное/сокращенное фирменные наименования организации:  

	/		.	
Почтовый адрес:  	.

Код формы по ОКУД 0420301
На нерегулярной основе
Номер строки	Вид сведений	Содержание	
1	Место нахождения		
2	Фактический адрес места нахождения		
3	Номер телефона		
4	Номер факса		
5	Адрес электронной почты		
6	Адрес сайта в сети Интернет		
7	Штатная численность		
8	Сведения о наличии лицензии на осуществление клиринговой деятельности 	Х	
8.1	номер лицензии		
8.2	дата выдачи		
9	Сведения о наличии лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг, иных лицензий, выданных на осуществление деятельности в сфере финансовых рынков	Х	
9.1	вид деятельности		
9.2	номер лицензии		
9.3	дата выдачи		
10	Сведения об осуществлении функции центрального контрагента
(да/нет)		
11	Сведения о регистраторе клиринговой организации		

(Должность лица, уполномоченного подписывать отчет)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
					
(Должность исполнителя)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	

Номер телефона:	(		)