Приложение 6. Заявление на государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок

Исх. ______________________

от "__" ___________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ

ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска российских

депозитарных расписок)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских

депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на ______________

(указываются

__________________________________________________________________________,

вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, наименование

и место нахождения их эмитента)

размещаемых путем ________________________________________________________,

(указывается соответствующий способ размещения

российских депозитарных расписок)

на основании решения о выпуске российских депозитарных расписок,

утвержденного _____________________________________________________________

(указывается

_________________________________________________ "__" ___________ 20__ г.,

орган управления эмитента, утвердивший решение

о выпуске российских депозитарных расписок)

протокол от "__" ________________ 20__ г. N _______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________

(указываются место

нахождения эмитента и

__________________________________________________________________________.

контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для государственной регистрации

выпуска российских депозитарных расписок.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │

│ подпись И.О. Фамилия │

│"__" _________ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘