Приложение 6
к Положению Банка России “О стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг” от 11 августа 2014 года № 428-П
Исх.  	

от	“		”		20		г.	
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска российских депозитарных расписок)

(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на  
(указываются вид, категория (тип)
	,
представляемых ценных бумаг, наименование и место нахождения их эмитента)
размещаемых путем  	,
(указывается соответствующий способ размещения российских депозитарных расписок)
на основании решения о выпуске российских депозитарных расписок, утвержденного  

	“		”		20		г.,	
(указывается орган управления эмитента, утвердивший решение о выпуске российских депозитарных расписок)
протокол от “		”		20		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны:  
(указываются место нахождения эмитента и
	.
контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции:  	.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска российских депозитарных расписок.
	
	Наименование должности руководителя эмитента					
		подпись		И.О. Фамилия		
	“		”		20		г.	М.П.