Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Указание Банка России от 19.06.2014 N 3285-У "О порядке и сроках замены бланков лицензий на осуществление страхования (перестрахования) в целях приведения их в соответствие с требованиями законодательства Российской Федерации" (Зарегистрировано в...

Приложение 1. Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования (перестрахования) (рекомендуемый образец)

Приложение 1

к Указанию Банка России

от 19 июня 2014 года N 3285-У

"О порядке и сроках замены

бланков лицензий на осуществление

страхования (перестрахования)

в целях приведения их в соответствие

с требованиями законодательства

Российской Федерации"

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ЗАМЕНЕ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

СТРАХОВАНИЯ (ПЕРЕСТРАХОВАНИЯ)

1. ________________________________________________________________________

(наименование (полное и сокращенное фирменное наименование)

2. ________________________________________________________________________

(место нахождения)

3. ________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

4. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов

страхового дела ____________________

5. ОГРН ____________________________

6. ИНН _____________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

8. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _______________________

9. Телефон/факс (при наличии) _____________________________________________

10. Единоличный исполнительный орган (Ф.И.О.) (отчество при наличии): _____

11. Руководитель коллегиального исполнительного органа (Ф.И.О.)

(отчество при наличии): ___________________________________________________

12. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) (отчество при наличии): ____________________

13. Актуарий (Ф.И.О.) (отчество при наличии): _____________________________

14. Руководитель ревизионной комиссии (ревизор) (Ф.И.О.) (отчество

при наличии): _____________________________________________________________

15. В соответствии с пунктом 13 статьи 3 Федерального закона от 23 июля

2013 года N 234-ФЗ "О внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об

организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить бланк

лицензии от __________ N _____ на лицензию(и) согласно сведениям, указанным

в пункте 16 настоящего Заявления.

16. Сведения о видах деятельности, осуществляемые страховой

(перестраховочной) организацией:

Виды деятельности, определенные в рамках действующей лицензии в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

Перечень видов страхования, определенных в рамках действующей лицензии

Сведения о действующих правилах страхования в рамках соответствующих видов страхования с указанием даты их утверждения, в том числе в отношении представленных в орган страхового надзора в порядке уведомления (сведения о субъектах Российской Федерации, на территориях которых страховой медицинской организацией осуществляется деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

N п/п

Наименование правил страхования, дата их утверждения (наименование субъектов Российской Федерации)

1

2

3

4

1

2

...

1

2

...

17. Достоверность сведений, указанных в Заявлении и прилагаемых к нему

документах, подтверждаю.

18. Список приложенных к Заявлению документов (указать наименование и

количество листов приложения):

а) ________________________________________________________________________

б) ________________________________________________________________________

Дата заполнения: __ __________ ____ г.

Подпись руководителя

страховой (перестраховочной) организации _______________

(Ф.И.О.)

М.П.

Указание Приложение 2. Справка, подтверждающая актуальность сведений, содержащихся в едином государственном реестре субъектов страхового дела (рекомендуемый образец)