Приложение N 10. Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение (Форма 10 дсо-ПФР)

Место штампа

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации (далее - ПФР)

Акт

о воспрепятствовании доступу должностных лиц

органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих

выездную проверку, на территорию или в помещение

плательщика взносов на дополнительное

социальное обеспечение

______________ N _______

(дата)

Мною, _________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой

страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение -

руководителя проверяющей группы)

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа ПФР)

в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,

Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что

должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим

выездную проверку с целью контроля правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное

обеспечение плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение,

__________________________________________________________________________,

(полное и сокращенное наименование организации

(обособленного подразделения))

регистрационный номер в территориальном

органе ПФР (код подчиненности) _________________________________,

ИНН _________________________________,

КПП _________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) _________________________________,

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

территориального органа ПФР)

______________________________ от ____________________ N __________________

(Ф.И.О.) (дата)

воспрепятствован доступ __________________________________________________,

(в помещение организации (обособленного

подразделения) или на ее территорию)

находящейся (располагающейся) по адресу: __________________________________

(адрес организации

(обособленного подразделения),

___________________________________________________________________________

иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение организации

(обособленного подразделения))

___________________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________________________________ ___________________ ________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)

(обособленного подразделения))

______________________________ от подписания настоящего акта отказался <*>.

(должность, Ф.И.О.

руководителя организации

(обособленного подразделения),

или уполномоченного

представителя)

_____________________________________ ___________________ ________________

(должность руководителя проверяющей (подпись) (Ф.И.О.)

группы органа контроля за уплатой

страховых взносов на дополнительное

социальное обеспечение)

Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа

контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на

территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное

обеспечение получил.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации

(обособленного подразделения), или уполномоченного представителя)

___________________ ____________________

(подпись) (дата)