Приложение № 10
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 1 июля 2013 г. № 286н
Форма 10 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее – ПФР)
Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц
органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение
плательщика взносов
на дополнительное социальное обеспечение
| № |
(дата) | |
Мною,  
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение –
руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование территориального органа ПФР)
в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” составлен настоящий акт о том, что должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим выездную проверку с целью контроля правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное обеспечение плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение

	,
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер в территориальном органе ПФР (код подчиненности) | | ,
ИНН | | ,
КПП | | ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) | | ,
назначенную на основании решения о продлении выездной проверки

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа ПФР)
| от | | № |
(Ф.И.О.) | | (дата) | |
воспрепятствован доступ  	,
(в помещение организации (обособленного подразделения) или на ее территорию)
находящейся (располагающейся) по адресу:  
(адрес организации (обособленного подразделения),

иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение организации (обособленного подразделения))
| | (подпись) | | (Ф.И.О.)

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

| от подписания настоящего акта отказался ^*.

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) 
или уполномоченного представителя)

(должность руководителя проверяющей группы органа
контроля за уплатой страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение получил.

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или уполномоченного представителя)
(подпись) | | (дата)