Приложение N 2. Форма бланка одобрения типа шасси

Приложение N 2

к Правилам заполнения бланков

одобрения типа транспортного

средства, одобрения типа

шасси, уведомления об отмене

документа, удостоверяющего

соответствие техническому

регламенту, свидетельства

о безопасности конструкции

транспортного средства

и свидетельства о соответствии

транспортного средства

с внесенными в его конструкцию

изменениями требованиям

безопасности

ФОРМА БЛАНКА ОДОБРЕНИЯ ТИПА ШАССИ

ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ

ОДОБРЕНИЕ ТИПА ШАССИ (1)

__________________________

EAC (2) (учетный номер бланка)

N ___________________ (3)

Срок действия с ______________ по _____________ (4)

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ (5)

__________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование,

__________________________________________________________

адрес, номер, окончание срока

__________________________________________________________

действия аттестата аккредитации)

ШАССИ (6)

МАРКА
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТИП
МОДИФИКАЦИИ
КАТЕГОРИЯ
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
ВАРИАНТ ИЗГОТОВЛЕНИЯ (указать из перечисленных: шасси с кабиной и двигателем, автобусное шасси без кузова для автобусов рамной конструкции, автобусное шасси без кузова для автобусов каркасной конструкции, грузовое шасси без кабины для изготовления транспортных средств со специальной кабиной, грузовое шасси с частично собранной кабиной (без задней стенки), шасси с передней частью кабины для изготовления автомобилей-домов, передняя часть шасси без кабины для изготовления автомобилей-домов, шасси прицепа)
ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС
СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС
ПОСТАВЩИК СБОРОЧНЫХ КОМПЛЕКТОВ И ЕГО АДРЕС

соответствуют требованиям технического регламента Таможенного союза "О

безопасности колесных транспортных средств" по перечню требований в

соответствии с приложением N 2 к настоящему ОДОБРЕНИЮ ТИПА ШАССИ. (7)

Действие данного ОДОБРЕНИЯ ТИПА ШАССИ распространяется на серийно

выпускаемую продукцию/партию незавершенных транспортных средств (шасси) в

количестве .... шт. с идентификационными номерами (VIN) с .... по ..... (8)

Данное ОДОБРЕНИЕ ТИПА ШАССИ без приложений недействительно.

Приложение N 1. Общие характеристики шасси

Приложение N 2. Перечень документов, явившихся основанием для оформления

ОДОБРЕНИЯ ТИПА ШАССИ

Приложение N 3. Описание маркировки шасси

Приложение N 4. Общий вид шасси на ..... страницах (9)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (10)

Руководитель органа по сертификации ___________ ______________________ (11)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата оформления "__" _____________ (12)

ОДОБРЕНИЕ ТИПА ШАССИ УТВЕРЖДЕНО. (13)

Внесена запись в реестр за N _____ от ___________________ (14)

Руководитель (заместитель руководителя)

____________________________________ _________ _______________________ (15)

(наименование уполномоченного органа (подпись) (инициалы, фамилия)

государственного управления)

Приложение N 4. Общий вид транспортного средства Дополнительный лист