Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Федеральная миграционная служба

Заявление

о переоформлении лицензии

Лицензиат: ________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица

в соответствии с учредительными документами)

Лицензия N _______________ от _____________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации:

Наименование документа _____________________ N ____________________________

Дата выдачи "__" __________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

КПП: ______________________________________________________________________

Свидетельство от "__" ___________________ серия _________ N _______________

выдано ____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________ Факс: _______________________________

Адрес электронной почты: ____________________ сайт: _______________________

Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут

оказываться услуги по трудоустройству: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Просит переоформить лицензию в связи с ____________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина переоформления)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

___________________________________________________________________________

Просит также ______________________________________________________________

о направлении в электронной форме информации по вопросам

лицензирования

За предоставление недостоверных или искаженных

сведений соискатель лицензии несет ответственность

в соответствии с законодательством Российской Федерации

(подпись) (Ф.И.О.)

-----------------------------------

Лицензиат ________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью)

М.П.

---------------------------------------------------------------------------

1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о

переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие

соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении

деятельности по этому адресу.

2. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о

переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена

деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.

3. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии

перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в

заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения об услугах,

которые лицензиат намерен оказывать, или об услугах, оказание которых

лицензиатом прекращаются. Сведения об услугах также указываются в

заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.

4. При намерении лицензиата оказывать новые услуги, составляющие

лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также

указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.

5. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в

заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате

или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения

соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.