Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству граждан Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
Федеральная миграционная служба
Заявление
о переоформлении лицензии
Лицензиат:  
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
Лицензия №		от		
Юридический адрес:  

Фактический адрес:  

Почтовый адрес:  

Сведения о государственной регистрации:
Наименование документа		№		

Дата выдачи “		”		
ОГРН  

ИНН:  

КПП:  

Свидетельство от “		”		серия		№		
выдано  

Телефон:		Факс:		

Адрес электронной почты:		сайт:		
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться услуги по трудоустройству:  

Просит переоформить лицензию в связи с  

(указывается причина переоформления)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

Просит также  
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель
лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

Лицензиат  
(должность, Ф.И.О. полностью)
М.П.

1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по этому адресу.
2. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения об услугах, которые лицензиат намерен оказывать, или об услугах, оказание которых лицензиатом прекращаются. Сведения об услугах также указываются в заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.
4. При намерении лицензиата оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.
5. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.