Приложение N 3. Сведения о гражданине, на имя которого аккредитованной организацией оформлен квалификационный аттестат (дубликат) (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Сведения о гражданине, на имя которого

аккредитованной организацией (указать полное наименование)

оформлен квалификационный аттестат (дубликат)

┌────┬────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│1 │Фамилия │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│2 │Имя │ │

│3 │Отчество │ │

│4 │Дата рождения │ │

│5 │Гражданство │ │

│6 │Адрес (индекс) │ │

│7 │Республика/область │ │

│8 │Город │ │

│9 │Улица │ │

│10 │Дом │ │

│11 │Корпус │ │

│12 │Квартира │ │

│13 │Почтовый адрес (при несовпадении с домашним) │ │

│14 │Телефон домашний │ │

│15 │Телефон рабочий │ │

│16 │Телефон мобильный │ │

│17 │Место работы │ │

│18 │Занимаемая должность │ │

│19 │Дата устройства на работу │ │

│20 │Адрес организации - места работы │ │

│21 │Наименование вуза │ │

│22 │Год окончания вуза │ │

│23 │Специальность по диплому │ │

│24 │Квалификация по диплому │ │

│25 │Название экзамена │ │

│26 │Дата сдачи │ │

│27 │Сумма набранных баллов │ │

│28 │Серия аттестата │ │

│29 │Номер аттестата │ │

│30 │Дата решения аттестационной комиссии │ │

│31 │Номер решения аттестационной комиссии │ │

│32 │Присвоенная квалификация с указанием специализации │ │

└────┴────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Дата

Секретарь Аттестационной комиссии И.О. Фамилия

М.П.