Приложение N 3. Карта прохождения заявительных документов

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Структурное подразделение, ответственное за работу с заявителями │

│ │

│"__" ______________ 2012 г. N _____________________ │

│дата регистрации документов регистрационный номер │

│ │

│заявитель ______________________________________________________________ │

│ наименование юридического лица или индивидуального │

│ предпринимателя │

│адрес заявителя ________________________________________________________ │

│ юридический адрес юридического лица или индивидуального │

│ предпринимателя │

│заявительные документы поступили: │

│ ┌─┐ │

│ │ │ почтой │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ нарочным │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ в электронном виде │

│ └─┘ │

│ │

│приложение: на ____________ листах │

│ │

│"__" ___________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата передачи документов подпись лица, получившего документы │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Структурное подразделение, ответственное │

│ за предоставление государственной услуги │

│ │

│"__" ________________ 2012 г. │

│дата принятия решения │

│ │

│решение, принятое по результатам предварительного рассмотрения: │

│ ┌─┐ │

│ │ │ принято к рассмотрению │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ уведомление об устранении выявленных недостатков │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ возврат ранее поданных документов │

│ └─┘ │

│ │

│результаты док. проверки _________________ N _________________________ │

│ соответствует/ номер и дата акта док. │

│ не соответствует проверки │

│наименование ТО ______________ "__" _________________________ 2012 г. │

│ дата направления поручения на выезд. │

│ проверку │

│приложение: на ___________ листах │

│ │

│"__" ___________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата передачи документов подпись лица, получившего документы │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Ответственный исполнитель │

│ │

│"__" ____________________ 2012 г. │

│дата подготовки проекта решения │

│ │

│проект решения _________________________________________________________ │

│ принятое решение │

│результаты выезд. проверки _________________ N _______________________ │

│ соответствует/ номер и дата акта выезд. │

│ не соответствует проверки │

│ │

│приложение: на ___________ листах │

│ │

│"__" ___________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата передачи документов подпись лица, получившего документы │

│ │

│ Соисполнители: │

│ │

│"__" __________________ 2012 г. │

│дата подготовки проекта решения │

│ │

│проект решения _________________________________________________________ │

│ принятое решение │

│результаты выезд. проверки _________________ N _______________________ │

│ соответствует/ номер и дата акта выезд. │

│ не соответствует проверки │

│ │

│приложение: на ___________ листах │

│ │

│"__" ___________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата передачи документов подпись лица, получившего документы │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Структурное подразделение, ответственное │

│ за предоставление государственной услуги │

│ │

│"__" ________________ 2012 г. N _____________________________ │

│дата принятия решения регистрационный номер приказа │

│ │

│проект решения _________________________________________________________ │

│ принятое решение │

│N лицензии ________________ _______________________________________ │

│ номер лицензии уполномоченное лицо, принявшее решение │

│N записи в реестре лицензий ____________________________________________ │

│ │

│Приложение: на _________________ листах │

│ │

│"__" ___________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата передачи документов подпись лица, получившего документы │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Структурное подразделение, ответственное │

│ за работу с заявителями │

│ │

│"__" _________________ 2012 г. N ______________________________________ │

│дата выдачи документов регистрационный номер в журнале выдачи │

│ │

│результаты предоставления государственной услуги _______________________ │

│ вид документа и │

│ реквизиты │

│способ получения результатов: │

│ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ почтой │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ в электронном виде │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ нарочным │

│ └─┘ │

│ │

│ФИО лица, получившего документы ________________________________________ │

│________________________________________________________________________ │

│ реквизиты доверенности │

│ │

│"__" ____________________ 2012 г. _____________________________________ │

│дата получения документов подпись лица, получившего документы │

│ │

│"__" _____________________ 2012 г. N _________________________________ │

│ дата отправки документов по почте регистрационный номер в журнале │

│ отправки почты │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘