Приложение № 3
К Административному регламенту по исполнению
Федеральной службой по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по представлению государственной услуги
по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных производственных объектов,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 12.12.2012 № 714
Карта прохождения заявительных документов
Структурное подразделение, ответственное за работу с заявителями		
“		”		2012 г.	№			
(дата регистрации документов)		(регистрационный номер)		
заявитель			
	(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
адрес заявителя			
	(юридический адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
заявительные документы поступили:	
		почтой		
		
		нарочным		
		
		в электронном виде		
приложение: на		листах		
“		”		2012 г.				
(дата передачи документов)		(подпись лица, получившего документы)		
Структурное подразделение, ответственное за предоставление государственной
услуги		
“		”		2012 г.		
(дата принятия решения)		
решение, принятое по результатам предварительного рассмотрения:	
		принято к рассмотрению		
		
		уведомление об устранении выявленных недостатков		
		
		возврат ранее поданных документов		
результаты док. проверки		№			
	(соответствует/не соответствует)		(номер и дата акта док. проверки)		
наименование ТО			“		”		2012 г.		
	(дата направления поручения на выезд. проверку)		
приложение: на		листах		
“		”		2012 г.				
(дата передачи документов)		(подпись лица, получившего документы)		

Ответственный исполнитель	
“		”		2012 г.		
(дата подготовки проекта решения)		
проект решения			
	(принятое решение)		
результаты выезд. проверки		№			
	(соответствует/не соответствует)		(номер и дата акта выезд. проверки)		
приложение: на		листах		
“		”		2012 г.				
(дата передачи документов)		(подпись лица, получившего документы)		
Соисполнители:	
“		”		2012 г.		
(дата подготовки проекта решения)		
проект решения			
	(принятое решение)		
результаты выезд. проверки		№			
	(соответствует/не соответствует)		(номер и дата акта выезд. проверки)		
приложение: на		листах		
“		”		2012 г.				
(дата передачи документов)		(подпись лица, получившего документы)		
Структурное подразделение, ответственное за предоставление государственной
услуги	
“		”		2012 г.	№			
(дата принятия решения)		(регистрационный номер приказа)		
проект решения			
	(принятое решение)		
№ лицензии					
	(номер лицензии)		(уполномоченное лицо, принявшее решение)		
№ записи в реестре лицензий			
Приложение: на		листах		
“		”		2012 г.				
(дата передачи документов)		(подпись лица, получившего документы)		
Структурное подразделение, ответственное за работу с заявителями	
“		”		2012 г.	№			
(дата выдачи документов)		(регистрационный номер в журнале выдачи)		
результаты предоставления государственной услуги			
	(вид документа и реквизиты)		
способ получения результатов:	
		почтой		

		
		в электронном виде		
		
		нарочным		
Ф.И.О. лица, получившего документы			
			
(реквизиты доверенности)		
“		”		2012 г.				
(дата получения документов)		(подпись лица, получившего документы)		
“		”		2012 г.		№			
(дата отправки документов по почте)		(регистрационный номер в журнале отправки почты)