Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии (Рекомендуемый образец)

Бланк организации В ___________________________

лицензиата (указывается наименование

федерального органа

исполнительной власти (его

территориального органа),

в который представляется

заявление)

Заявление от "__" __________ ____ г. N _____

о выдаче дубликата лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование __________________________________________________;

Сокращенное наименование (если имеется) ______________________________;

Адрес местонахождения ________________________________________________;

юридический адрес лицензиата

Телефон _________________, адрес электронной почты (если имеется) _____

Прошу выдать дубликат лицензии N ____________________со сроком действия

с _______________ по ________________, выданной на осуществление следующего

вида деятельности: _______________________________________________________.

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Основания для выдачи ______________________________________________________

(информация приводится в соответствии с пунктом 44

Положения о лицензировании деятельности в области

использования атомной энергии, утвержденного

постановлением Правительства Российской

Федерации от 29.03.2013 N 280)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН _________________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный

реестр юридических лиц)

ИНН __________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сведения об уплате государственной пошлины ____________________________

(номер и дата платежного

поручения, размер уплаченной

государственной пошлины)

Приложение: Бланк лицензии N ______________________ (прилагается в случае

порчи лицензии)

______________________________ ___________ ____________________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.