Приложение № 4
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 24.04.2013 № 179
Рекомендуемый образец
Бланк организации	В		
лицензиата		(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление)	

Заявление от “		”				г. №		
о выдаче дубликата лицензии
Юридическое лицо
Полное наименование  	;

Сокращенное наименование (если имеется)  	;

Адрес местонахождения  	;
(юридический адрес лицензиата)
Телефон		, адрес электронной почты (если имеется)		

Прошу выдать дубликат лицензии №		со сроком действия	

с		по		, выданной на осуществление следующего вида	
деятельности:  	.

Объект, на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность:

Основания для выдачи  

(информация приводится в соответствии с пунктом 44 Положения о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.2013 № 280)

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)
ОГРН  	,
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
ИНН  	,
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Сведения об уплате государственной пошлины  
(номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины)
Приложение:	Бланк лицензии №		(прилагается в случае порчи лицензии)	

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.