Приложение. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий

На бланке территориального

органа Роспотребнадзора

Предписание об устранении выявленных нарушений

лицензионных требований и условий

от "__" ___________ 20__ г. N ___

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав

потребителей и благополучия человека по ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

провело на основании распоряжения (приказа) руководителя (заместителя

руководителя) от "__" _____________ 20__ г. проверку соблюдения лицензиатом

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

___________________________________________________________________________

место нахождения, включая места нахождения

___________________________________________________________________________

территориально обособленных подразделений и объектов,

___________________________________________________________________________

используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

___________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

___________________________________________________________________________

используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

лицензионных требований, в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Требования, предписываемые к │ Нормы законодательства. │

│п/п │ выполнению в целях устранения │ предусматривающие обязательные │

│ │ нарушения обязательных │ требования, нарушение которых было│

│ │ требований │ выявлено при проверке │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Срок исполнения предписываемых требований _________________________________

Об устранении выявленных нарушений в срок до ________ направить уведомление

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Роспотребнадзора)

по адресу _________________________________________________________________

Ответственность за выполнение предписания возлагается на __________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

___________________________________________________________________________

на которое возлагается ответственность)

Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет

административную ответственность в соответствии с частью 2 статьи 19.5

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Предписание может быть обжаловано в суд, вышестоящему органу

государственного контроля (надзора), вышестоящему должностному лицу в

установленном порядке.

Предписание выдал

__________________________ ____________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

__________________________ ____________________ ___________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Предписание получил

__________________________ ____________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

__________________________ ____________________ ___________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)