Приложение
На бланке территориального 
органа Роспотребнадзора
Предписание об устранении выявленных нарушений
лицензионных требований и условий от “		”		20		г. №		
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по  

(наименование субъекта Российской Федерации)
провело на основании распоряжения (приказа) руководителя (заместителя руководителя)

от “		”		20		г. проверку соблюдения лицензиатом	

(для юридических лиц – наименование, организационно-правовая форма,

место нахождения, включая места нахождения

территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность,

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
лицензионных требований, в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
№ п/п	Требования, предписываемые к выполнению в целях устранения нарушения обязательных требований	Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, нарушение которых было выявлено при проверке	

Срок исполнения предписываемых требований  

Об устранении выявленных нарушений в срок до  		направить уведомление

(наименование территориального органа Роспотребнадзора)
по адресу  

Ответственность за выполнение предписания возлагается на  

(наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

на которое возлагается ответственность)
Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет административную ответственность в соответствии с частью 2 статьи 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Предписание может быть обжаловано в суд, вышестоящему органу государственного контроля (надзора), вышестоящему должностному лицу в установленном порядке.
Предписание выдал
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Предписание получил
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)