Период работы за последние три месяца отчетного периода

┌───┬────────────┬─────────────┬────────┬───────┬────────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Начало │Конец периода│Террито-│ Особые│ Исчисление │ Условия для │

│п/п│ периода │ по │риальные│условия│ страхового стажа │ досрочного │

│ │ с │ (дд.мм.гггг)│условия │ труда │ │назначения трудовой│

│ │(дд.мм.гггг)│ │(код) │ (код) │ │ пенсии │

│ │ │ │ │ ├──────────┬─────────┼──────────┬────────┤

│ │ │ │ │ │основание │Дополни- │основание │Дополни-│

│ │ │ │ │ │ (код) │тельные │ (код) │тельные │

│ │ │ │ │ │ │сведения │ │сведения│

├───┼────────────┼─────────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.