Приложение. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации (Образец)

_________________________________

(регистрационный номер) В _________________________________

(указать наименование

_________________________________ уполномоченного органа)

(дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении публичного сервитута в отношении

земельных участков в границах полос отвода автомобильных

дорог (за исключением частных автомобильных дорог)

в целях прокладки, переноса, переустройства

инженерных коммуникаций и их эксплуатации

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в

границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________

(указать наименование

автомобильной дороги)

с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

__________________________________________________________________________,

строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях ______________________________

(вид разрешенного

использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия

с _______________ по _________________.

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города) __________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: ________________________

(почтовый адрес

заявителя)

Заявитель _________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ______________ 20__ г. М.П.