Приложение
к Порядку подачи и рассмотрения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации, а также требования к составу документов, прилагаемых к заявлению об установлении такого публичного сервитута, и требования к содержанию решения об установлении
такого публичного сервитута (п. 3)
Образец

(регистрационный номер)	В		
		(указать наименование уполномоченного органа)	
(дата регистрации)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги  
(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым №  		, находящегося по адресу:

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
	,

(далее – Участок), для использования в целях  
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия

с		по		.	
Местонахождение заявителя  
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города)  

ИНН		ОГРН		

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу:  
(почтовый адрес заявителя)

Заявитель		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	
М.П.
“		”		20		г.