Приложение N 1. Извещение о контролируемых сделках

ИНН ____________________

00001

КПП _____________ Стр. -----

ИЗВЕЩЕНИЕ N ____________ Код по КНД 1136001

О КОНТРОЛИРУЕМЫХ СДЕЛКАХ

Номер корректировки __________ Налоговый орган (код) ____________

Отчетный год __________ Код ОКАТО __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(налогоплательщик)

Категория налогоплательщика ┌─┐ 0 - относится к категории крупнейших

│ │ налогоплательщиков

└─┘ 1 - не относится к категории

крупнейших налогоплательщиков

Вид налоговой проверки, в ходе ┌─┐ 0 - выездная налоговая проверка

которой выявлены контролируемые │ │ 1 - камеральная налоговая проверка

сделки └─┘ 2 - повторная выездная налоговая

проверка

Код вида экономической ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

деятельности по классификатору │ │ │.│ │ │.│ │ │

ОКВЭД └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┐

Форма реорганизации (ликвидация) │ │

(код) └─┘

ИНН/КПП реорганизованной

организации ___________________/____________________

Данное извещение составлено с приложением копий документов

на ___ страницах на ___ листах

Должностное лицо, подписавшее Извещение

Должность лица,

подписавшего документ _____________________________________________________

Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество <1> ______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ _________________

(Подпись)

Должностное лицо, сформировавшее Извещение (исполнитель)

Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество <1> ______________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________________

E-mail ____________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата формирования извещения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ _______________

(Подпись)

ИНН ____________________

КПП _____________ Стр. _____

Сведения о налогоплательщике - физическом лице <2>

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Место рождения ____________________________________________________________

____________________________________________________________

┌─┐ 1 - гражданин Код страны ┌─┬─┬─┐

Наличие гражданства │ │ 2 - лицо без по классификатору │ │ │ │

└─┘ гражданства ОКСМ (числовой) └─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐

Код вида документа │ │ │

└─┴─┘

Серия и номер _____________________________________________________________

Наименование органа, выдавшего документ

___________________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - физическое лицо - налоговый резидент

Статус налогоплательщика │ │ Российской Федерации

└─┘ 2 - физическое лицо, не являющееся налоговым

резидентом Российской Федерации

┌─┐ 1 - адрес места жительства в

Место жительства налогоплательщика │ │ Российской Федерации

└─┘ 2 - адрес места пребывания в

Российской Федерации (заполняется

при отсутствии места жительства в

Российской Федерации)

┌─┬─┐

Почтовый индекс ______________ Регион (код) │ │ │

└─┴─┘

Район (улус и т.п.) ______________________________________________

Город (волость и т.п.) ______________________________________________

Населенный пункт (село,

поселок и т.п.) ______________________________________________

Улица (проспект, переулок

и т.п.) ______________________________________________

Номер дома (владения и т.п.) ________________

Номер корпуса (строения и

т.п.) ________________

Номер квартиры ________________

┌─┬─┬─┐

Адрес места жительства за пределами Код страны по классификатору │ │ │ │

Российской Федерации ОКСМ (числовой) └─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ____________________

КПП _____________ Стр. _____