Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства промышленности и торговли

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минпромторга России от 17.03.2016 N 717)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

┌─────────────────────────┐

│ Наименование заявителя, │ Министерство промышленности

│ его почтовый адрес │ и торговли Российской Федерации

└─────────────────────────┘

от "__" _________ 20__ г. N ___

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

фирменное наименование юридического

___________________________________________________________________________

лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя/физического лица),

___________________________________________________________________________

адрес его местонахождения (местожительства)) (адрес)

просит предоставить _______________________________________________________

выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности по хранению и уничтожению химического

___________________________________________________________________________

оружия лицензиата

____________________________ ___________ _________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

руководителя организации

М.П.