Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
(в ред. Приказа Минпромторга России 
от 17.03.2016 № 717)
Наименование заявителя,
его почтовый адрес		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического

лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя/физического лица), адрес

его местонахождения (местожительства)) (адрес)
просит предоставить  
(выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия лицензиата)
					
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.