Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 02.08.2012 N 61н (ред. от 07.10.2013) "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию...

Приложение N 2. Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче разрешений

на ввоз на территорию Российской

Федерации и вывоз за пределы

территории Российской Федерации

биологических материалов, полученных

при проведении клинического

исследования лекарственного

препарата для медицинского

применения, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 августа 2012 г. N 61н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества

биологических материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

От _____________ 20__ г. N __________

Заявитель ____________________________________________________________.

(наименование заявителя)

Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) дополнительного

количества биологических материалов _______________________________________

(вид ввозимого (вывозимого)

___________________________________________________________________________

биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого

__________________________________________________________________________,

(вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого вида

ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования _______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения

Российской Федерации от ___________ N _____ по протоколу клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения N _____:

___________________________________________________________________________

(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения)

__________________________________________________________________________.

(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного препарата для медицинского

применения: ______________________________________________________________.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения: _______.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой

планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных

при проведении клинического исследования лекарственного препарата для

медицинского применения: _________________________________________________.

Уполномоченный

представитель заявителя ____________________________ __________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Приложение N 1. Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма) Приложение N 3. Блок-схема исполнения административной процедуры "Рассмотрение документов и принятие решения о выдаче разрешения или об отказе в выдаче разрешения"