Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 02.08.2012 N 61н (ред. от 07.10.2013) "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию...

Приложение N 1. Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче разрешений

на ввоз на территорию Российской

Федерации и вывоз за пределы

территории Российской Федерации

биологических материалов, полученных

при проведении клинического

исследования лекарственного

препарата для медицинского

применения, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 августа 2012 г. N 61н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление о ввозе (вывозе) биологических

материалов, полученных при проведении клинического

исследования лекарственного препарата

для медицинского применения

От ______________ 20__ г. N _______________

Заявитель ____________________________________________________________.

(наименование заявителя)

Прошу предоставить разрешение на ввоз (вывоз) биологических материалов

___________________________________________________________________________

(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц

___________________________________________________________________________

каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки

__________________________________________________________________________,

для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования _______________________

__________________________________________________________________________,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения

Российской Федерации от ____________ N _______ по протоколу клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения N _______

___________________________________________________________________________

(наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения)

__________________________________________________________________________.

(цели и сроки проведения клинического исследования лекарственного

препарата для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении

клинического исследования лекарственного препарата для медицинского

применения: ______________________________________________________________.

Наименование государства, в котором планируется проведение клинического

исследования лекарственного препарата для медицинского применения: ________

__________________________________________________________________________.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой

планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных

при проведении клинического исследования лекарственного препарата для

медицинского применения: _________________________________________________.

Уполномоченный

представитель заявителя _______________________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о ввозе (вывозе) дополнительного количества биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (Форма)