Приложение N 4. Заявление

Министерство юстиции

Российской Федерации

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество <*>)

адвоката ____________________________,

(наименование государства,

в котором приобретен

статус адвоката)

постоянно проживающего по адресу:

______________________________________

(адрес и телефон постоянного

______________________________________

места жительства)

зарегистрирован по адресу: ___________

______________________________________

(адрес и телефон места пребывания

в Российской Федерации)

______________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с _____________________________________________________________

(указывается основание изменения фамилии, имени и (или)

отчества)

прошу внести изменение в реестр адвокатов иностранных государств,

осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации,

и выдать свидетельство о регистрации, подтверждающее возможность оказания

мною юридической помощи на территории Российской Федерации по вопросам

права _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(название государства, компетентным органом которого выдан документ,

подтверждающий статус адвоката)

Регистрационный номер в реестре адвокатов иностранных государств,

осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации

________________________________.

Адвокат __________________________________________________________________.

(фамилия, инициалы)

На обработку моих персональных данных согласен.

Дата Подпись