Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии

"__" ___________ 20__ г. Кому: _________________________________

N ______________ (указывается должность и Ф.И.О.

руководителя юридического лица

_________________________________

или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя,

_________________________________

наименование и адрес места

нахождения юридического лица,

_________________________________

адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Уведомление

о прекращении действия лицензии

Уведомляем, что в связи с получением заявления лицензиата о прекращении им

лицензируемого вида деятельности/сведений о дате внесения в

соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении

юридическим лицом деятельности (о прекращении физическим лицом деятельности

в качестве индивидуального предпринимателя)/выписки из вступившего в

(нужное подчеркнуть)

законную силу решения суда об аннулировании лицензии -------------------- и

в соответствии с приказом

________________________________________ от "__" __________ 20__ г. N _____

(наименование лицензирующего органа)

принято решение о прекращении действия лицензии ___________________________

(указываются номер(а)

лицензии(й) и ее (их)

дата(ы))

на осуществление _____________________________________, предоставленной(ых)

(указывается лицензируемый

вид деятельности)

___________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица, либо фамилия, либо имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(наименование должности уполномоченного

_______________________________________ ___________ ______________________

лица лицензирующего органа) (подпись) (инициалы и фамилия)