Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н (ред. от 28.02.2013) "О формах статистического учета и отчетности об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных...

Приложение N 3. Заявка медицинской организации, подведомственной Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Учетная форма N 2-МО-З)

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 марта 2012 г. N 212н

См. данную форму в MS-Excel.

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МО-З

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Заявка

медицинской организации, подведомственной Министерству

здравоохранения и социального развития Российской

Федерации (Федеральному медико-биологическому

агентству, Российской академии медицинских наук),

на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

_____________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

на ____ год

┌────┬───────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата │ Число коек│ Максимальный │ Заявляемый │ В том числе │

│п/п │ профиля │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за│ по детям │

│ │высокотехнологичной│ лицензии на │заявленному│(потенциальная│ счет │ (от 0 до 17 │

│ │ медицинской помощи│осуществление│профилю ВМП│ мощность │ бюджетных │ лет │

│ │ <*> │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований│включительно)│

│ │ │деятельности │ │ организации) │федерального│ (чел.) │

│ │ │ в части │ │ │ бюджета │ │

│ │ │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │

│ │ │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │

│ │ │ по профилю │ │ │ │ │

│ │ │ ВМП │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

├────┼───────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Руководитель медицинской организации _____________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата

Примечание. К заявке прилагается копия лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Раздел 2 Приложение N 4. Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Учетная форма N 2-С-МО-МЗ)