Приложение N 4. Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Учетная форма N 2-С-МО-МЗ)

Медицинская документация

Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 11 марта 2012 г. N 212н

Сводная заявка

медицинских организаций, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(Федеральному медико-биологическому агентству, Российской

академии медицинских наук), на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи

на ____ год

┌───┬────────────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Дата │ Число коек │ Максимальный │ Заявляемый │В том числе по│

│п/п│ медицинской │ получения │ по │ объем ВМП │объем ВМП за │ детям │

│ │ организации │ лицензии на │заявленному │(потенциальная │ счет │ (от 0 до 17 │

│ │ с указанием │осуществление│ профилю │ мощность │ бюджетных │ лет │

│ │ профилей │ медицинской │ │ медицинской │ассигнований │включительно) │

│ │ оказываемой │деятельности │ │ организации) │федерального │ (чел.) │

│ │высокотехнологичной │ в части │ │ │ бюджета │ │

│ │ медицинской помощи │ выполнения │ │ │ на ____ г. │ │

│ │ <*> │работ (услуг)│ │ │ (чел.) │ │

│ │ │ по профилю │ │ │ │ │

│ │ │ ВМП │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Далее - ВМП.

Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление

медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации,

(Федерального медико-биологического агентства

Российской академии медицинских наук) _________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. Дата